縮胃袖狀切除手術十年經驗

縮胃手術：台灣的第一個十年經驗

前言

減重手術是嚴重肥胖者的最有效治療方法，但是減重手術的發展也是經歷60年的研究發展才達到目前安全、有效及低侵襲性的狀況。值得特別注意的是減重手術的術式在最近幾年有很大的變化，一個偶然被採用的胃袖狀切除(縮小)手術，突然間拔地而起，短短數年間穩坐減重手術的第一把交椅[1]，在某些國家，甚至高達七成或八成的手術是此種新興的胃縮小手術。但是這個手術畢竟是一個新的減重手術，一些長期的效果及後遺症並沒有資料。以往的小腸繞道、胃隔間即可調節胃束帶等手術都曾引領一時風騷，但也都經不起長期考驗，分別退場。所以胃縮小手術究竟是否會繼續下去呢?本文將就目前現況及本土經驗加以探討。

病例介紹

一位45歲男性，10年前因BMI為64.9接受腹腔鏡胃縮小手術，手術後一年就減去68.3公斤、BMI值降為35.5，目前已10年，BMI值為31 (圖一)。上消化道攝影呈現胃縮小後的長型胃管，10年後雖胃管有擴張，但是體重仍穩定。

歷史

小腸繞道是第一個減重手術，開始於1960年代，由於吸收不良的副作用太大，於1980年代廢止。取代的是膽胰繞道或是十二指腸轉位的吸收不良型手術。兩者都是切除部分胃部，但是膽胰繞道是橫向切除遠端胃部，再與下端小腸吻合(圖二)。而十二指腸轉位則是縱向切除胃大彎處，也就是胃袖狀切除，再將十二指腸切斷後與遠端小腸吻合(圖三)。

由於兩者都是複雜的手術，且有吸收不良的後遺症，因此很少被採用，僅在少數超級肥胖患者使用。接著在1990年代以後，腹腔鏡手術開始在減重手術上發展，第一個腹腔鏡十二指腸轉位手術於1999年被執行[2]。由於手術困難度很高，有學者嚐試在超級肥胖的病患先執行第一階段的胃袖狀切除手術，準備體重下降後再實行第二階段十二指腸手術的部份，以增加手術安全性，也就是階段性手術。但是接下來的發展卻讓外科醫師大吃一驚，也就是大部分的病人減重效果都很好，並不需要第二階段手術。因此由2005年開始就有學者嚐試以腹腔鏡胃縮小手術做為一個減重手術來治療病人[3]。一開始這個手術因為併發症的問題，不可逆的手術方法及長期效果不明，受到很大的質疑。但是因為這個手術較簡單，效果又好。在2010年以後逐漸為大家接受，在2013年美國FDA核準了手術方法後，此手術就一飛沖天，目前一半以上的減重手術已是縮胃手術[4]。在一些胃癌高發生率的國家，由於此手術可排除胃癌發生於隔離胃處的危險，更有高達7.8成的比率[5]。台灣地區的統計類似美國，一半以上的手術方式為胃縮小(胃袖狀切除手術)(圖四)。

手術的效果

這個手術的減重效果是很明確的，大部份的病人半年就可減去25%的體重。根據敏盛綜合醫院一共1780例的經驗為例，手術後平均在第一個月可減去10%的體重，第三個月可減去20%的體重，第六個月達到25%最高點為一年，平均減去29%的體重，接下去體重雖有一些起伏，但是一直到10年追蹤都可維持一個穩定的25%體重減輕(圖五)。手術後對各種肥胖的合併症。如糖尿病、高血壓、高血脂、睡眠呼吸中止等都有大幅改善。這些結果與文獻上報告的類似，我們的10年經驗則是目前少數報告之一，也顯示這個手術的確通過第一個10年的考驗是一個有效的手術[6,7]。

手術的安全性

這個手術在剛開始發展時，被發現會產生一個很嚴重的胃高部位穿孔併發症。由於這個部位的穿孔很難治療，患者往往需長達半年以上的治療，甚至死亡，因此爭議不斷。但是隨著經驗的增加，以及各種技巧的改進，現在這種併發症也愈來愈少，整體的手術併發症也由最開始的10%降低為1%左右，可說是一個很安全的減重手術了(圖六)。

手術的後遺症

目前這個手術最大的後遺症就是容易產生胃食道逆流。患者會覺得心窩燒灼，食物返流至胸腔的比率可高達3成。形成的原因與這個手術將胃改成長型管狀，壓力增加，容易造成食道逆流情形有關。同時手術切除線靠近胃食道交界處，可能破壞食道胃交界處的賁門構造，造成賁門括約肌失靈。手術切除操作如果不理想，造成胃管扭轉或彎曲，也容易造成嚴重的向上逆流。目前的研究發現，許多逆流是與橫隔膜疝氣同時存在，大部份的肥胖病人由於腹壓增加，容易有橫膈膜疝氣及食道逆流疾病的存在[6]。因此在胃縮小手術時需修補橫膈膜疝氣才能防止胃食道逆流的產生。此外在已有明顯逆流症狀的病人，也建議考慮胃繞道等其他種手術。

第二個後遺症則是營養相關的，由於胃縮小後病人攝取的熱量明顯下降，約僅有手術前一半左右[9]。同時在進食肉類等食物上也會有困難，因此術後貧血以及缺鈣的情形都會增加，需要長期追蹤這些病人，並給予適當的補充。

再度修正手術

所有的減重手術都有可能因為效果不佳，或是併發症的問題，而需要再度手術。以往的胃間隔或是胃束帶手術，有高達3成的病人需再度手術。胃繞道手術的再度修正手術則約在5%~10%。我們的10年經驗顯示胃縮小手術的再度修正手術在5%左右，主要的原因為嚴重的胃食道逆流，需要手術矯正或是改成RY胃繞道手術。其次是復胖，手術修正可改成胃腸繞道手術或是十二指腸轉位手術。到目前為止，胃縮小手術的確是個有效的手術，再度修正手術的比例並不高。

胃切除手術術後飲食與保養

術後飲食：

• 術後的第一天：喝些清澈的液體，在室溫下為清澈液體，具完全無渣、不產氣的特質。
• 流質餐6天：喝攪打過的食物，高蛋白的流質食物，然後持續性的服用高蛋白飲品。
• 半流質 (糊狀) 4天
• 軟質餐14天：吃一些軟質食物，並且細嚼慢嚥。
• 固體食物：1-2個月後可吃固體食物。

術後保養：

• 定期持續服用綜合維他命跟礦物質補充劑
• 維持良好的運動習慣，有助於維持減輕體重
• 定期回診

術後在飲食方面，以往的大食量已經不復見，有很多食物也不像以前可以大口大口吞下肚，每一口都要慢慢品嘗；生活型態也需要做改變，包括吃東西的習慣、吃東西的速度、食物的大小、食材的選擇、食物烹調的方式等等。
飲食原則則是，三餐定時定量，細嚼慢嚥，避免甜食和油脂等高熱量食物的攝取。

本中心也有提供術後餐點讓民眾自由選購的服務；由營養師依照個人狀況特別調配術後清流質飲品及高蛋白餐，按術後週數進度小份訂購，免去自行選購的麻煩，或大罐裝喝不完的困擾。

手術的科學研究

胃縮小手術一個重要的意義，是讓我們了解減重手術的機轉。簡單來說有(1)減重需由胃做起；以往的小腸繞道效果不佳，顯示光是在小腸著手是不行的。接下來的胃間隔及胃束帶手術，均是由胃下手，但是效果不如胃切除(胃縮小)。僅僅胃切除，效果就比美胃繞道手術了，因此凸顯了胃的重要性。(2)飢餓素(Ghrelin)的角色，胃底部的切除，可有效且持久的降低飢餓素荷爾蒙，也有助於體重的維持。(3)胃縮小手術會促進小腸的排空，因此會帶來GLP-1及PYY的增加，這些除了有助於體重的控制，更有助於糖尿病的控制[10]。 (4)近年來發現，胃縮小手術後血液中膽酸會增加，間接治療肝臟的Farnesoid接受器(FXR)，這個機轉目前認為是胃縮小手術有效的主要機轉，值得進一步觀察[11]。

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結論

在一個偶然的情形下，胃袖狀切除(胃縮小)成為現代減重手術的主流，我們在台灣的10年經驗也顯示胃袖狀切除術的安全性很高，效果也很好，復胖率也不高。唯一的缺點是容易有胃食道逆流情形產生，約5%的病人需進一步接受修正手術。

參考文獻

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3. Cottam D, Qureshi FG, Mattar SG, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy as an initial weight-loss procedure for high-risk patients with morbid obesity. Surg Endosc 2006;20(6):859-63.
4. Ponce J, DeMaria E, Nguyen NT, et al. American society for metabolic and bariatric surgery estimation of bariatric surgery procedures in 2015 and surgeon workforce in the United States. Surg Obes Relat Dis 2016;12(9):1637-9.
5. Sasaki A, Wakabayashi G, Yonei Y. Current status of bariatric surgery in Japan and effectiveness in obesity and diabetes. Journal of Gastroenterology. 2014 Jan;49(1):57-63.
6. Felsenreich D, Langer FB, Kefurt R, et al. Weight loss, weight regain, and conversions to Roux-en-Y gastric bypass: 10-year results of laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2016;12(9):1655-62.
7. Arman GA, Himpens J, Dhaenens J, Ballet T, Vilallonga R, Leman G. Long-term (11+ years) outcomes in weight, patient satisfaction, comorbidities, and gastroesophageal reflux treatment after laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2016;12(10):1778-86.
8. Pork E, Lee WJ, Ser KH, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy in Asia: Long term outcome and revisional surgery. Asian Journal of Surgery 2016; 39:21-8.
9. Chou JJ, Lee WJ, Almalki O,et al. Dietary intake and weight changes 5 years after laparoscopic sleeve gastrectomy. Obes Surg 2017;27(12):3240-6.
10. Lee WJ, Chen YC, Chong K, et al. Changes in postprandial gut hormones after metabolic surgery: a comparison of gastric bypass and sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2011; 7:683-90.
11. Ryan KK, Tremaroli V, Clemmensen C, et al. FXR is a molecular target for the effects of vertical sleeve gastrectomy. Nature 2014;509:183-8.