減重代謝手術的發展現狀

糖尿病代謝手術預後指標「糖尿病外科積分」可預測代謝手術的成功率

減重代謝手術的發展現狀

糖尿病代謝手術預後指標「糖尿病外科積分」可預測代謝手術的成功率

減重外科代謝手術發展現況及展望

李威傑教授

前言

肥胖將會是這個世代最重要的公共衛生議題。肥胖所導致的各種疾病，特別是第二型糖尿病也將是醫學界所面臨的重大挑戰。極端肥胖（或稱病態性肥胖）則是急需有效醫療的一個快速增加的族群。到目前為止，減重手術是這類病人唯一長期有效的治療方法，不論任何手術方法都被證實為較內科療法有效。經由胃腸道的改造，減重手術可以長期而有效的降低極端肥胖患者的體重。而透過巨量的體重下降，減重手術可以治療或大幅改善肥胖所產生的各種疾病與併發症，包括糖尿病、高血脂、呼吸睡眠中止、高血壓、胃食道逆流、脂肪肝、高尿酸、尿失禁及週邊靜脈瘀積等。同時減重手術不但可以治癒各種已存在的肥胖併發症，更可預防癌症與糖尿病的發生。由於肥胖問題的日益嚴重，肥胖引起的第二型糖尿病更成為文明社會恐怖的健康殺手。也因此造成了減重手術近年來快速發展，逐漸也形成一個新的上消化道或胃腸外科的重要分支―減重外科。本文將就目前減重外科發展現狀及展望做一介紹。

【增加迅速的減重手術】

減重手術的濫殤始于1960年代的小腸短路手術。1980年代則是由胃隔間手術所取代，1990年代胃腸繞道手術，特別是RY繞道手術則在許多研究證實較胃隔間手術有效後，逐漸成為減重手術的主流，也被稱為減重手術的「黃金標準」。但是由於手術的風險高，傷口也很大，因此並未得到醫學界很大的重視。

現代減重手術的快速發展主要由於腹腔鏡的發展以及肥胖問題加劇而來。在1990年以後，外科手術進入了腹腔鏡手術的時代，減重手術則分別有腹腔鏡胃束帶手術及腹腔鏡胃繞道手術的發展成功。因為手術侵襲性小，病人疼痛大幅降低，手術的接受程度因此大幅提高。在加上肥胖問題日益嚴重，造成手術的案例也急遽增加。美國每年執行的減重手術案例也由每年約3、4萬例劇增5倍到20萬例左右。而全世界每年執行的數目也達到3、40萬例之多。亞洲地區的減重手術在1980年首先引進臺灣，但是直到2000年後才開始快速發展，許多國家直接進入腹腔鏡減重手術的領域。目前亞洲地區的減重手術成長迅速，也是世界上成長最快速的地區，特別是在糖尿病治療的代謝手術領域更是有很大的發展潛力。

【更新而有效的手術方法】

減重外科是一門新興的學科，回顧過去60年的手術方法，可以知道減重外科是持續不斷的在進步，雖然減重外科醫師仍在尋求更好更有效的方法，但是目前的減重手術已是一個全然不同的風貌。一個新的手術在剛發展時都會有一些明顯的優點，但是缺點往往隨著時間而浮現，總需經10年左右的時間才能蓋棺論定。因此大約每20年可以觀察到一個很大的改變。1960至1980年代為小腸繞道手術，1980到2000年代為胃隔間及胃繞道手術。1990到2010年代則為胃束帶手術。2010年以後最大的改變則是胃袖狀切除的興起。此手術具有簡單有效的特點，也沒有明顯的缺點，在經歷一些技術上的改進後，2010年以後已席捲全球的減重手術市場，目前大約一半以上的減重手術為胃袖狀切除手術。胃袖狀切除手術另一個很大的好處在避免了殘胃癌發生的爭議，因此在許多胃癌發生率高的地區，特別是亞洲，受到很大的歡迎。同時一些根據胃袖狀切除手術發展而來的新手術方法，例如小腸轉位加胃袖狀切除、十二脂腸轉位加胃袖狀切除、小腸旁路加胃袖狀切除、雙途徑加胃袖狀切除手術等都在挑戰主流的胃繞道手術。另一方面胃束帶手術效果不彰，也很少被使用，但是新發展出的胃折疊手術，特別是胃折疊加胃束帶手術仍是值得期待的。因此未來的減重手術仍是會持續改進的。

【由減重至代謝手術】

由於減重手術可以大幅有效的治療肥胖引起的合併症，特別是肥胖引起的糖尿病，因此近年來逐漸發展出以減重手術來治療輕度或中度肥胖糖尿病患者的「代謝手術」。以實證醫學的角度而言，在BMI>35以上的患者，減重代謝手術的推薦等級為第一級，也就是「A」。在BMI<35以下的病患，雖然長期的證據仍是不足，但是目前已有3篇實證醫學一級的隨機分組研究顯示代謝手術較內科療法在治療BMI<35的輕度肥胖糖尿病的較有效性。同時各種相關的研究也證實減重手術治療糖尿病上有許多特殊的機轉存在，這包括有攝取熱量的降低、體重的下降、十二指腸隔離所帶來的腸道荷爾蒙改變，下方小腸提早受食物刺激導致的某些荷爾蒙增加，腸內菌落的改變，膽酸降低的因素等。但是不論這些特殊的機轉如何吸引人，代謝手術仍然只適合治療胰島素功能尚有足夠程度的病人，同時糖尿病的改善程度也與體重下降密切相關。有就是說，雖然代謝手術會造成人體腸道荷爾蒙很大的變化，具有特殊的機轉來對抗糖尿病，但是糖尿病的成功仍是需透過體重的下降來達成。因此正常體位的糖尿病患者仍然是不適合接受代謝手術的。

最近也有學者依據A（age年齡）B（BMI身體質量指數，代表肥胖程度指數）C（C peptide C胜肽值，代表胰島細胞功能）D（Diabetes duration 糖尿病病史）4個獨立影響糖尿病預後的指標而完成「糖尿病外科積分」可以準確預測代謝手術的成功率。這個分數可以做為是否接受代謝手術的指標參考值。

不論如何，以減重手術做為治療糖尿病的代謝手術已成為糖尿病治療上不可或缺的一員，國際間糖尿病治療指引也已經將代謝手術納入標準治療指引之中。如何發展出更有效的、更安全的代謝手術，並掌握最適合接受此治療的病患以及時機是未來很重要的課題。

【獨立的減重外科】

由於減重手術並非只是單純的胃腸道外科手術的執行，而是包含對極端肥胖病患病理及生理的瞭解，對減重手術前的評估、手術後的照顧以及對各種併發症的妥善處理。也需致力於減重手術後的長期追蹤，以解決減重手術可能導致的長期營養問題，併發症以及復胖的處理。目前更擴大為對糖尿病患考慮手術治療時的各種相關評估、執行與處理手術合併症等複雜問題的掌握。因此減重外科已形成一個新的重要外科分支，有專業的學會機構，許多醫學中心也都有獨立的減重外科中心。目前更因為病患數目的急遽增加，也得到醫界愈來愈大的重視，許多的研究資源也被投入，而許多新的好處也被發現，透過專業的分工，更廣泛而深入的研究，減重外科將會有更好的發展，也提供病患更多、更好的服務。

【未來展望】

隨著文明社會的環境以及生活方式的改變，肥胖與其相關的糖尿病已成為現代最重要的文明病，也是人類健康的大敵。兩者息息相關又同樣非常難以治療。減重手術透過胃腸道的重整，已是極端肥胖與控制不易肥胖型糖尿病最佳治療方法。減重手術的未來發展更是不可限量。但是如何持續提升減重手術的治療效果，以及如何訓練更多專業的從業人員維持手術的安全性將是未來減重外科的重要課題，也將考驗著所有減重手術醫師的智慧。